בהלת החצבת- חלק א'

בשנת 2011, דווחו ע"פ ה-CDC (המרכז לבקרת מחלות בארה"ב) 222 מקרי חצבת, היארעות של 0.7 מקרים ל-1,000,000 אנשים. באותה השנה היו 17 התפרצויות שדווחו, עלייה משמעותית בהשוואה ל-4 התפרצויות בשנים 2001-2010. מתוך 222 מקרים, 200 מקרים נקשרו להגעה עם המחלה ממדינות אחרות (תיירים חוזרים, ילדים מאומצים ופליטים) ו-112 היו קשורים למגפות. קצב ההידבקות בחצבת עדיין נשאר גבוה באזור אירופה, עם דיווחים של 30,000 מקרים בשנת 2011.

כמעט מחצית מהחולים בחצבת בארה"ב הגיעו מאזור אירופה.

קצב התחסנות גבוה כנגד חצבת כבר מגיל צעיר חיוני למניעת התפרצות מגפות בארה"ב (מעל 90% כיסוי במנה הראשונה בגילאי 12-15 חודשים ומעל 95% כיסוי לאחר המנה השנייה בילדים בגילאי בית ספר).

בעוד שהכיסוי החיסוני כנגד חצבת-חזרת ואדמת גבוה (חציון: 94.8%) בשנת 2011, ניתן היה למצוא אזורים עם כיסוי חיסוני נמוך עקב הורים שאינם מחסנים את ילדיהם מתוך אמונות אישיות שלהם. מצב זה הוא שגרם להתפרצויות חוזרות של חצבת בשנים האחרונות. בנוסף, רואים שהמגפות מתרחשות יותר אצל ילדים שמקבלים חיסון בגיל 12-13 חודשים מאשר אלו המחוסנים בגיל 15 חודשים ויותר (ככל הנראה עקב יעילות מעט פחותה של החיסון בגילאים אלו, ולכן חשובה "חסינות העדר").

כיום מחלת החצבת נפוצה ברחבי העולם ונשארת הסיבה המובילה לתמותה בעיקר בילדים עד גיל 5 באפריקה והודו.

לפני מתן החיסונים מעריכים כי בכל שנה נפטרו כ-2 מיליון ילדים בשנה (רובם היו מתחת לגיל 5).

כיסוי החיסון העולמי למנה הראשונה עלה מ-72% בשנת 2000 ל-85% בשנת 2010. בין השנים 2000 ל-2015, היארעות החצבת ירדה מ-146 ל-36 מקרים למיליון אנשים, ו-82% מהמדינות כוללות שתי מנות חיסון.

בשנת 2016 ציינו בפעם הראשונה את המספר הנמוך ביותר של מתים ממחלת החצבת, מתחת ל-100,000 מקרים בעולם (בשנת 2016 דווחו 89,780 מקרים).

נכון להיום, מעריכים שהחיסון כנגד מחלת החצבת מנע מעל 20 מיליון מקרי תמותה בכל העולם.

באירופה בשנת 2018, נכון לחודש אוגוסט, דווחו מעל 41,000 מקרים של חצבת. בשבעת המדינות: צרפת, גיאורגיה, יוון, איטליה, רוסיה, סרביה ואוקראינה דיווחו מעל 1,000 מקרים. רוב המקרים דווחו באוקראינה, מעל לכ-23,000 מקרים.

והשאלה החשובה עבורנו:

מה לגבי האפידמיולוגיה בישראל?

בתקופה האחרונה שמענו רבות על מחלת החצבת במדינת ישראל, זאת לאור התפרצות מגפת החצבת עם עלייה גדולה מאוד בהיארעות המחלה.

בשנת 2016- היו 9 מקרים בלבד. בשנת 2017- 33 מקרים ובשנת 2018 (נכון לתאריך 26.8.18) היו 262 מקרים! ניתן למצוא מקרים בכל רחבי הארץ מהגליל (צפת ועכו), תל אביב, ירושלים ועד הדרום (באר שבע). נכון לתחילת אוקטובר 623 מקרים ונכון ל-23.10.18 מעל 882 מקרי חצבת בישראל מתחילת 2018.
נכון לתאריך 25.11.18 יש מעל 2040 מקרי חצבת מדווחים.

הסיבה העיקרית להתפרצות המגפה הינה ככל הנראה התפרצות כלל עולמית של מחלת החצבת והבאת המחלה לישראל ככל הנראה מאירופה, ובנוסף עקב ירידה בהתחסנות בקהילות מסוימות שבהן הייתה פגיעה ב"חסינות העדר".

עדויות מתאימות לכך ניתן למצוא ע"פ פרסומי משרד הבריאות של חולה חצבת בטיסה מטורקיה לישראל בתאריך 11.10.18, מקייב (אוקראינה) בתאריך 17.9.18 ובטיסה מפריז (צרפת) בתאריך 7.5.18. בנוסף, לאור המגפה בישראל נמצאה עדות לתפוצה פנימית בטיסה מאילת לתל אביב בתאריך 9.10.18. ככל הנראה יש עוד מקרים רבים שלא דווחו.

הפצת המחלה

חצבת הינה מחלה מדבקת מאוד! כ-90% מהאנשים הלא מחוסנים והבריאים שנחשפים לחצבת יפתחו את מחלת החצבת.

הכניסה של נגיף החצבת הינה בעזרת יצירת רסיסים קטנים המכונים אירוסולים (aerosols) הנכנסים דרך מערכת הנשימה או בעזרת טיפות גדולות הנכנסות דרך לחמית העין (conjunctivae), שהינה קרום שמכסה את לובן העין.

מי שנדבק הופך בעצמו למדבק לאחר 5 ימים לפני הופעת הפריחה העורית ועד 4-6 ימים לאחר הופעת הפריחה!

חשוב לדעת שאין צורך במגע פנים אל פנים עם אנשים אחרים מדבקים! הוירוס יכול להתקיים באוויר למשך שעתיים לאחר יציאתו מהגוף של האדם המודבק! הדבקות במצבים אלו רואים למשל במטוסים, רכבות, בבתי ספר וגנים, מרפאות של רופאים ובבתי חולים.

כניסת הנגיף אל הגוף ברמה המולקולרית

מחקרים אחרונים איששו שהפתוגנזה (תהליך גרימת המחלה) של החצבת נגרמת על ידי וירוס החצבת. בניגוד לחברי משפחת Paramyxoviridae האחרים המנצלים מולקולות של חומצה סיאלית שנמצאות על פני השטח של הוירוס בכדי להכנס לתאים, וירוס החצבת נצמד על ידי קולטנים (רצפטורים) ספציפיים בכדי להדביק את התא המארח.

מחקרים על קופים מראים שהמטרה הראשונית של וירוס החצבת היא הפעלת תאים בולעניים (המכונים מאקרופאג'ים) שנמצאים בנאדיות הריאה (אלוואולות), תאים דנדריטים ותאים לימפוציטיים של מערכת החיסון.

הרצפטור CD150 והרצפטור PVRL4

הרצפטור העיקרי שזיהו בתאים הינו CD150 (נקרא גם SLAMF1) שקשור להפעלת תאי לימפוציטיים של מערכת החיסון. נראה שכתוצאה מכך תאי אפיתל במערכת הנשימה שנדבקו יפסיקו לבטא את CD150 וכך מונעים את ההפעלה החיסונית. בנוסף, נמצא גם הרצפטור PVRL4 (נקרא גם Nectin 4) שמבוטא בריאות, קנה הנשימה, וחלל האף והפה הרירי.

יחד, שני הרצפטורים CD150 ו-PVRL4 הם אלו המאפשרים לנגיף החצבת לגרום להדבקה בעזרת חלבון H, ובנוסף גורמים לדיכוי מערכת החיסון כנגד חצבת. ממצא זה מתאים יותר לוירוס שגורם לדיכוי חיסוני (כמו נגיף ה-HIV) מאשר וירוס הגורם למחלה נשימתית.

חשוב לציין שחלבוני H ו-F הם חיוניים לפעילות הנגיף, חלבון H מאפשר את הצמדות הנגיף אל התאים המתאימים, וחלבון F מאפשר את איחוי המעטפת השומנית (ליפידית) של הנגיף אל המעטפת השומנית של התא (ממברנה פלזמטית). בנוסף, חלבון F יכול לגרום לאיחוי בין תאים שכנים.

פתולוגיה

הדבקה בחצבת גורמת להרס תאי האפיתל במערכת הנשימה ובנוסף ליווי של תסנין במערכת הלימפה. החצבת גורמת לדלקת בכלי דם קטנים (מכונה vasculitis) שעל פני העור וברקמות ריריות אוראליות.

חתכים היסטולוגיים של הפריחה חושפים בצקת תוך תאית ופגיעה ביצירת הקרטין הקשורה ליצירת תאי ענק עם 26 גרעינים (בתא רגיל תקין יש גרעין אחד). חלקיקים ויראליים זוהו בתוך תאי ענק אלו.

ברקמות הלימפה, רואים גדילה ביתר של תאים לימפואידיים. איחוי של תאים שנדבקו אחד לשני גורמים ליצירת תאי ענק רב גרעיניים המכונים תאי ענק על שם Warthin-Finkeldey. תאים אלו מאפיינים אך ורק את מחלת החצבת (תכונה ברפואה הנקראת פתוגנומונית– סימן שמופיע אצל החולה המאפיין מחלה ספציפית). תאים אלו מכילים עד 100 גרעינים וצברים בתוך הציטופלזמה והגרעין. תהליך זה מתאפשר עקב חלבון F של הוירוס שגורם לאיחוי התאים.

מהלך מחלת החצבת הקלאסית

מחלת החצבת הטיפוסית/קלאסית כוללת 4 שלבים (ע"פ סדר זה):

1. תקופת הדגירה (אינקובציה)

6 עד 21 ימים מהחשיפה. תקופה זו מתחילה לאחר כניסת הוירוס דרך רירית הנשימה או הלחמית (conjunctivae). בהמשך, וירוס החצבת מתפשט מקומית ונודד אל אזורי בלוטות הלימפה. לאחר מכן מתפתח זיהום ויראלי בדם (מכונה וירמיה). וירמיה נוספת (שנייה) תגרום להתפשטות הוירוס לשטח פני הגוף.

2. תקופת המחלה (פרודרום)

בדרך כלל 2-4 ימים, אך יכולה להימשך עד 8 ימים. תקופה זו מתחילה לאחר הוירמיה השנייה וקשורה להרס תאי אפיתל ויצירת תאי ענק (כזכור תאי ענק על שם Warthin-Finkeldey) ברקמות הגוף. התאים נהרסים עקב איחוי בין ממברנות בין תא לתא ותורמים לשגשוג הוירוס. תהליכים אלו קורים גם בתאי מערכת העצבים המרכזית (Central Nervous System או בקיצור CNS).

התפשטות הוירוס בין אנשים מתחילה בתקופה זאת. בשלב זה מתחילה הפריחה הפנימית (המכונה enanthem) כ-48 שעות לפני הפריחה החיצונית (המכונה exanthem)- פריחה המאופיינת בנקודות ע"ש קופליק. תקופה זאת מאופיינת בשיעול (cough), נזלת (coryza), דלקת בלחמית העין (conjunctivitis)- לכן נהוג לציין שיש 3 מאפייני C במחלה. מאפיין חשוב נוסף בשלב זה הוא עליית חום הגוף.

3. תקופת הפריחה (exanthem)

בדרך כלל מופיעים לאחר 2-4 ימים מתחילת החום. הפריחה כוללת נגעים אדמומיים (פריחה אריתמטוטית), ונגעים maculopapular (ראו הסבר בהמשך) שמתחילים בדרך כלל בפנים ונעים לכיוון הצוואר ובית החזה ובהמשך לגפיים.

בשלב זה נראה בדרך כלל הגדלת בלוטות לימפה (מושג רפואי הנקרא לימפדנופתיה), חום גבוה (מגיע לשיא 2-3 ימים לאחר הופעת הפריחה), קולות נשימה מוגברים, דלקת גרון, דלקת לחמית העין שאינה מפרישה מוגלה.

במקרים נדירים, ניתן לראות הגדלת מפושטת בכל הגוף של בלוטות לימפה והגדלת הטחול (מושג רפואי הנקרא ספלנומגליה).בשלב זה כשיש פריחה, מתחיל ייצור הנוגדנים בגוף החולה ולכן התרבות הוירוס והתסמינים הקליניים פוחתים, בדרך כלל תוך 48 שעות מהופעת הפריחה.
לאחר 3-4 ימים, צבע הפריחה מתכהה לגוון חום ומתחיל לדהות תוך השלת עור בצורת קשקשים באזורים בעור שנפגעו באופן משמעותי.
הפריחה נשארת למשך 6-7 ימים ונעלמת לפי הסדר שהופיעה.

נמצא שוירוס החצבת יכול להשפיע לרעה על תאים לימפוציטיים מסוג T ממערכת החיסון (תאים חיסוניים בעלי מרקר CD4, המכונים גם תאי T helper המשמשים לעזר בתגובה החיסונית), וכך יכולים לפגוע בתגובה החיסונית כנגד תאים מודבקים (עקב פגיעה בזרוע Th1 החיסונית) וכך הוירוס מחליש את מערכת החיסון!

4. תקופת ההחלמה

השיעול יכול להימשך למשך 1-2 שבועות לאחר מחלת החצבת. במידה ונראה חום לאחר 3-4 ימים מהפריחה זה מצביע על סיבוך זיהומי שניוני כתוצאה מהחצבת. בעקבות הדיכוי החיסוני (הנגרם לתאי T, תאי B ופלזמה המייצרים נוגדנים), החולים בחצבת חשופים לזיהומים נוספים וקשים ממקור ויראלי או מקור חיידקי, לרבות הפעלה של חיידקי שחפת שרדומים אצל חולי שחפת רדומה.נמצא ששלשולים ו/או דלקת ריאות הם הגורמים העיקריים המובילים לתחלואה ותמותה לאחר מחלת החצבת, בהתאמה.

ראוי לציין כי חולי חצבת עם פגם במערכת החיסון נמצאים בסיכון מוגבר לתחלואה ממושכת ותמותה, בעיקר בעת חסר חיסוני בתאי T של מערכת החיסון.

ראוי לציין כי יכולים להיות סיבוכים מאוחרים למחלת החצבת כגון מחלת ADEM שיכולה להופיע לאחר מספר שבועות או הסיבוך שכולל הצטלקות עם דלקת ברקמת המוח (SSPE) שיכול להופיע לאחר 7 שנים – נדון על כל סיבוכי מחלת החצבת בהרחבה בכתבה השנייה.

תסמינים קליניים בחצבת טיפוסית

בעקבות ההדבקה בנגיף החצבת מתחילה תקופת הדגירה (אינקובציה) של הנגיף. בשלב זה לרוב לא יהיו תסמינים כלשהם (נקראת תקופה א-סימפטומטית). עם זאת, ישנם דיווחים על תסמינים הקשורים למערכת הנשימה, חום ופריחה.

בתום תקופת הדגירה שמשכה בדרך כלל כ-8-12 ימים (טווח רחב אפשרי 6-21 ימים) תחל תקופת המחלה (פרודום). תקופה זאת מאופיינת בחום גבוה, תחושת חוסר נוחות, פריחה ברקמה רירית (המכונה נקודות קופליק), שיעול, נזלת, דלקת בלחמיות העין (conjunctivitis), ופוטופוביה (רתיעה/אי סבילות של אור).

נקודות קופליק (Koplik spots)

נקודות קופליק (Koplik spots) מייצגות פריחה ברקמות ריריות והן מאפיין ספציפי למחלת החצבת (סימן פתוגנומוני). נקודות קופליק מופיעות 1-4 ימים (לרוב כ-48 שעות) לפני התחלת הפריחה על העור. מדובר על פריחה בקוטר 1-3 מ"מ בגוון לבן, אפרפר או כחלחל עם אזור אדמומי. ניתן לתאר אותם כ"גרירי מלח על רקע אדום".

נקודות קופליק מופיעות כנגעים בחלק הפנימי של מרכז הלחיים בגובה השיניים הקדם-טוחנות. הן יכולות להופיע גם בשפתיים, בחיך ובחניכיים. ניתן לראות את הנקודות גם בקפלי עור ברקמות הרכות בנרתיק.

כ-50-70% מחולי החצבת מדווחים על נקודות קופליק שמופיעות במהלך תקופת המחלה, אך ככל הנראה האחוז גבוה יותר עקב פספוס הממצאים או חוסר דיווח. לרוב, הפריחה הפנימית נשארת למשך 12 עד 72 שעות ונעלמת כשיש פריחה חיצונית (exanthem).

בדרך כלל בתקופת המחלה התסמינים מתגברים בעוצמתם לאחר 2-4 ימים עד ליום הראשון להופעת הפריחה העורית (שלב הפריחה).

בשלב הפריחה, נראה פריחה שמתחילה באזור הפנים והמצח ליד קו השיער, מאחורי האוזניים ובחלק העליון של הצוואר. סוג נגעי הפריחה מכונים maculopapular- פריחה שכוללת גם נגעים מקולריים שהם קטנים ושטוחים וגם נגעים פפולאריים שהינם נגעים קטנים ומורמים מהעור.

בהמשך הנגעים מתפשטים כלפי מטה לכיוון בית החזה והגפיים. מסיבה זאת נהוג לתאר את הפריחה בחצבת כפריחה שנודדת מהראש אל בית החזה ואז לגפיים (בציר קרניאלי-קאודלי; ציר ראש-זנב).

יש לציין שבילדים, התפשטות הפריחה ורמת ההתמזגות שלהם מצביע על חומרת המחלה.

בשלב זה ניתן לראות חום, התרחבות מקומית של מערכת הלימפה, דלקת גרון ודלקת לחמית העין. במקרים נדירים ניתן לראות נגעים עוריים מסוג פטכיות (petechiae, בעלות קוטר של עד 0.3 ס"מ) שנגרמים עקב שטף דם קטן תת עורי, ובמקרים קשים נגעים אלו יראו שחורים עקב הדימום (פריחה המורגית), מחלה שנהוג לתאר בשם "חצבת שחורה" (black measles).

נראה שהפריחה אינה מערבת את כפות הידיים והרגליים, למעט מקרים נדירים.

(*פריחה שמופיעה בכפות הידיים ורגליים יכולה להצביע על מחלות אחרות כמו: מחלת הפה והגפיים, ריקציה, עגבת, פסוריאזיס, מחלת קווסאקי ועוד.)

עם התחלת הפריחה, הסימפטומים מתחילים לחלוף, בד"כ במהלך היומיים הראשונים לפריחה. הפריחה תחלוף לאחר כ-7 ימים באותו הקצב שבה היא התפתחה: תחילה תעלם מהראש ואז בית חזה וגפיים.

עם סיום שלב הפריחה תחל תקופת ההחלמה.

מתוך הסימפטומים העיקריים של חצבת, השיעול ימשך בדרך כלל עד 1-2 שבועות בתקופת ההחלמה. במקרי מחלה קשים יותר, יכולה להופיע הגדלת בלוטות לימפה (lymphadenopathy) מפושטת בגוף ובאופן בולט הגדלת בלוטות לימפה בצוואר ובאזור העורף.

עד כה תארנו את מחלת החצבת הטיפוסית-קלאסית. נציג כעת הדבקת חצבת תת קלינית-חצבת סמויה וחצבת לא טיפוסית (אטיפית).

מחלת חצבת תת קלינית-חצבת סמויה

באנשים מסוימים עם רכישת נוגדנים פאסיבית, כמו תינוקות המקבלים נוגדנים דרך הנקה או אנשים שקיבלו מוצרי דם (דרך נוגדנים הנמצאים בדם), או כאלו שהתחסנו בעבר לחצבת או היו חולים בחצבת, ניתן לראות צורה תת-קלינית מוחלשת של סימני מחלת החצבת. מצבים אלו יתבטאו בתקופת דגירה ארוכה יותר של 17-21 ימים. הפריחה יכולה להיות קשה להבחנה, קצרה ולעיתים נדירות כלל לא תופיע. חולי חצבת עם חצבת תת קלינית או חצבת סמויה נחשבים כפחות מדבקים, בניגוד לחצבת טיפוסית-קלאסית.

מחלת חצבת לא טיפוסית (אטיפית)

חצבת לא טיפוסית (חצבת אטיפית) מתייחסת לאנשים שחוסנו עם נגיף מומת של החצבת ונדבקו בנגיף מחולי החצבת. חיסון זה היה קיים בעבר לפני החיסון Attenuvax (החיסון החי מוחלש), וניתן בארה"ב בין השנים 1963-1967.
לכן, כיום חצבת אטיפית הינה מצב נדיר. החיסון המומת לא נתן הגנה מלאה ולכן אותם אנשים יכלו לפתח מחלה בצורת חצבת אטיפית.

חולי חצבת אטיפית הציגו חום גבוה וכאבי ראש 7-14 ימים לאחר הדבקה במחלה. בהשוואה לחצבת הטיפוסית, חצבת אטיפית מאופיינת בחום גבוה וממושך יותר. הפריחה שמופיעה לאחר 2-3 ימים היא מקולופפולרית ומתחילה בגפיים (במקום בראש) ואז מתפשטת לבית החזה.

הפריחה יכולה לערב את כפות הידיים והרגליים ונוטה להתפשט לבית החזה, צוואר ולראש. הפריחה יכולה להיות עם שלפוחיות (פריחה וזיקולרית), פטכיות, פורפורות (שהינן כמו פטכיות, אך בעלות קוטר שמעל 0.3 ס"מ ועד 1 ס"מ) או פריחה מסוג אורטיקריה (בעברית מכונה סִרְפֶּדֶת).

התפשטות הפריחה וצורת הפריחה בחצבת אטיפית מקשות את האבחנה של מחלת החצבת.

בדרך כלל חולים בחצבת אטיפית מתייצגים עם שיעול וכאב חד בחזה (מכונה כאב פלאוריטי). דלקת ברקמת הריאה (מכונה pneumonitis) יכולה להיות חריפה. צילום חזה יכול להראות קשריות (נודולים) בריאות משני הצדדים יחד עם הרחבת בלוטות לימפה במיצרי הריאה.

חצבת אטיפית בדרך כלל מסתיימת במחלה קשה, ורבים חווים מצוקה נשימתית. חלקם מציגים בצקת בגפיים, הגדלת כבד וטחול (מכונה הפטוספלנומגליה), ו/או סימפטומים נוירולוגיים כמו תחושת נימול או רגישות יתר במגע.

עקב הגדלת הכבד והפגיעה בו, ממצאי מעבדה בחצבת אטיפית כוללים עלייה ברמת אנזימי אמינו-טרנספראזות.

ניתן לראות שריכוז הנוגדנים ("טיטר הנוגדנים") לפני הפריחה או התחלת הפריחה הוא לרוב פחות מ-1:5, אך ביום העשירי למחלה הטיטר הוא מעל 1:1280 (תחילה נמצא את הנוגדנים בריכוז קטן עד לכדי מהילה של אחד חלקי חמש וביום העשירי ריכוז גבוה של הנוגדנים ימצא אפילו במיהול של מעל 1 חלקי 1280).

מדוע השתמשו בחיסון המומת?

בגלל שלא מדובר בחשיפה ראשונית לנגיף החצבת (עקב מתן חיסון מומת), נמצא שקצב עליית הנוגדנים ורמתם גבוהה יותר מאשר בהדבקה ראשונית מחצבת טיפוסית (ללא חיסון מומת). 

על כן חיסון זה נחשב בעבר כבעל יתרון למניעת ממגפת חצבת, אך יש לו מספר חסרונות, ביניהם הסיבוך של חצבת אטיפית. לכן העדיפו את מתן החיסון החי מוחלש והופסק השימוש בחיסון מומת. בכתבה השלישית, נדון לעומק על ההבדלים בין חיסון מומת לחיסון חי מוחלש.

עד היום, הסיבה למחלת החצבת האטיפית אינה מובנת לחלוטין.

ככל הנראה החיסון עודד תגובה כנגד המגלוטינין (חלבון H), אך לא לחלבון האיחוי (חלבון F) ולכן המשיכה ההדבקה בין תא לתא, ללא עידוד פעילות תאי T ציטוטוקסיים.

חולי חצבת אטיפית ככל הנראה אינם מדבקים אחרים, בניגוד לחצבת טיפוסית.

אבחנת המחלה

האבחנה של מחלת החצבת היא תמיד מבוססת על התסמינים הקליניים ועל הממצאים האפידמיולוגיים. בהיעדר התפרצות ידועה של מגפת חצבת, האבחון הקליני למחלת החצבת הוא יכלול תסמינים כמו שיעול, נזלת, דלקת הלחמית (3 מאפייני C), חום ופריחה אופיינית שהמטופל מציג.

האבחנה תכלול תשאול המטופל (ו/או ההורה) לגבי תכנית החיסונים שקיבל, חשיפה לחולים עם חצבת וטיול לאחרונה באזורים המוכרים כנגועים במחלה.

ניתן לבצע אבחון מעבדתי של נגיף החצבת בעזרת שיטות של:

1. זיהוי נוגדנים (בדיקה סרולוגית)

אבחון סרולוגי של נוגדנים מתבצע על ידי זיהוי נוגדנים (אימונוגלובולינים; Ig) מסוג M (או בקיצור IgM) בבדיקת דם. נוגדני IgM מופיעים 1-3 ימים (לרוב תוך 3 ימים) לאחר תחילת הפריחה וניתן לזהות אותם עד לאחר חודש בזרם הדם מתחילת הפריחה. אם דגימת הדם נאספת תוך פחות מ-3 ימים לאחר הופעת הפריחה והתשובה שלילית, יש לקחת בדיקת דם חוזרת.

שיטת זיהוי IgM הינה הנפוצה ביותר, בעיקר במדינות בהן שכיחות החצבת גבוהה יחסית.

אבחון סרולוגי יכול להתבצע גם על ידי הדגמה של עלייה פי 4 בריכוז הנוגדנים מסוג G (או בקיצור IgG) בדגימות משלב המחלה ודגימות שנאספו 2-4 שבועות אחרי, בעת שלב ההחלמה. נוגדני IgG בדרך כלל אינם ניתנים לזיהוי עד 7 ימים מהתחלת הפריחה, אך מגיעים לשיא הריכוז בדם תוך 14 ימים מהופעת הפריחה.

2. תרבית ובידוד הוירוס

ניתן לבודד את הוירוס עצמו ולגדלו בתרבית מהדם, שתן, או הפרשות של מערכת הנשימה. בארץ הדגימות נשלחות אל מעבדת המרכז הארצי לנגיפי חזרת חצבת ואדמת ונגיפי פוליומה לביצוע האבחנה בשיטה זאת.

3. זיהוי מולקולרי של הגנום מסוג RNA של הנגיף בעזרת שיטת RT-qPCR

זיהוי בעזרת שיטות מולקולריות הינו מהיר ונעשה על ידי שיטת (qPCR (quantitative Polymerase Chain Reaction כמותית יחד עם האנזים (Reverse Transcriptase (RT המבצע שעתוק הופכי מ-RNA אל DNA.

שיטת ה-PCR הינה שיטה ביולוגית מוכרת ומדויקת המשמשת להגברת מידע גנטי המאפשרת זיהוי של הוירוס. בארץ הדגימות נשלחות אל מעבדת המרכז הארצי לנגיפי חזרת חצבת ואדמת ונגיפי פוליומה לביצוע האבחנה בשיטה זאת.

בדיקות מעבדה

בדיקות מעבדה בשלב המחלה יציגו ירידה בכמות התאים הלבנים הכללית (מושג רפואי המכונה לויקופניה) והפחתה משמעותית של התאים הלימפוציטים מסוג T (מושג רפואי המכונה ציטופניה של תאי T). לעיתים הפגיעה בתאי הדם הלבנים יכולה לגרום לירידה משמעותית בתאים הנויטרופילים (מצב המכונה נויטרופניה) ויכולה להגביר את הסיכון להידבקות במחלות זיהומיות אחרות. בנוסף, ניתן לראות ירידה בכמות הטסיות (טרומבוציטופניה).

בחולי חצבת ללא סיבוך של זיהום חיידקי, נראה מדדי דלקת תקינים בדם: חלבון (CRP (C-Reactive protein וקצב שקיעת דם תקין (Erythrocyte Sedimentation Rate; ESR).

בחולי חצבת לפני הופעת הפריחה, בבדיקת ביופסיה מרקמת לימפה ניתן לראות תאי ענק מסוג רטיקולו-אנדותליאליים. גם דגימות מפריחה פנימית או פריחה חיצונית ובדיקת תאים מהפרשות מהאף, הפרשות מלחמית העין, הפרשות מהלוע, מרירית הפה ואפילו מהשתן יכולות לחשוף תאי ענק אלו.

האם מדובר במחלת החצבת או במחלה אחרת? (אבחנה מבדלת)

קל לזהות חצבת טיפוסית מבלי להתבלבל עם מחלות אחרות, בעיקר כשמופיעות נקודות קופליק. באבחנה של חצבת בשלבים מאוחרים, חצבת סמויה, חצבת תת קלינית או חצבת אטיפית ניתן להתבלבל באבחנה עם מספר מחלות שגורמות לפריחה והן מתווכות ע"י מע' החיסון וכן מחלות מזהמות, כמו הדבקת אדמת (rubella), הדבקת אדנו-וירוס, הדבקת אנטרו-וירוס והדבקה במחלת הנשיקה (EBV ;Epstein Barr Virus).

הפריחה Exanthem subitem (בפעוטות) וגם הפריחה Erythema infectiosum (בילדים) יכולות לגרום לבלבול עם הפריחה של מחלת החצבת. בנוסף, החיידק Mycoplasma pneumoniae וקבוצת A של חיידקי סטרפטוקוקוס יכולים לגרום לפריחות הדומות לחצבת.

מחלת קווסאקי (Kawasaki disease)

מחלת קווסאקי (Kawasaki disease) יכולה לגרום לאותם ממצאים של חצבת, אך ללא כוללת את הנגעים בפה (נקודות קופליק) וללא השיעול החמור בתקופת המחלה, ובד"כ תתאפיין בעלייה בתאי נויטרופילים ותוצרי תגובות אקוטיות (כמו עלייה בחלבון CRP בדם), בעוד שבמחלת החצבת נראה שהם תקינים.

בנוסף, במחלת קווסאקי ניתן לזהות עלייה בכמות הטסיות/טרומבוציטים בדם (מכונה טרומבוציטוזיס), בעוד שבמחלת החצבת ניתן לראות תגובה הפוכה- ירידה בכמות הטסיות (מכונה טרומבוציטופניה).

כמו כן, פריחה עקב תרופות יכולה לגרום לבלבול עם מחלת החצבת. גם מחלת הריקציה הנגרמת עקב החיידק Rickettsia rickettsia המועבר דרך קרציות יכול לגרום לבלבול באבחנה.

ישנן מספר רב של מחלות שיכולות לבלב אותנו עם מחלת החצבת. להלן רשימה מפורטת יותר למחלות המתאימות לפריחה חיצונית:

לסיכום

• מחלת החצבת היא מחלה מדבקת מאוד שיכולה לגרום למגפות בעיקר באזורים עם אחוז התחסנות נמוך.
• בזכות החיסונים, קצב התחלואה, סיבוכים ותמותה פחת משמעותית. לפני עידן החיסונים מעל ל-90% מהילדים עד גיל 15 חלו בחצבת.
• הסיכון להדבקה של אדם בריא שלא נחשף לחצבת לאחר מפגש עם חולה חצבת הוא כ-90%.
• אדם שחולה בחצבת מדבק 5 ימים לפני הופעת הפריחה ועד 4-6 ימים לאחר הופעת הפריחה.
• הדבקה מתאפשרת דרך האוויר גם ללא נוכחות חולה החצבת- עד שעתיים לאחר עזיבתו את המקום.
• יש לנקוט באמצעי בידוד המטופל כולל בידוד נשימתי.
• בסיכון לחלות בחצבת: תינוקות וילדים שטרם חוסנו או חוסנו חלקית, בעלי מערכת חיסון מוחלשת שאינם יכולים להתחסן, הימצאות במקום עם התפרצות חצבת.
• בחצבת טיפוסית מהלך המחלה כולל 4 שלבים: דגירה, מחלה, פריחה והחלמה.
  • שלב הדגירה מאופיין לרוב אינו כולל תסמינים (א-סימפטומטי).
  • שלב המחלה מאופיין בחום, תחושת חוסר נוחות, שיעול, נזלת דלקת החלמית (מאפייני 3 C) ונקודות קופליק.
  • שלב הפריחה כולל פריחה חיצונית על העור שמתחילה מהראש ומתפשטת לבית החזה והגפיים. הפריחה חולפת לאחר כ-7 ימים באותו הקצב שבה היא התפתחה. תחילה תעלם מהראש ואז בית חזה והגפיים.
  • בשלב ההחלמה עדיין ניתן לראות שיעול שימשך עד כשבועיים. בנוסף נראה ירידה חיסונית שיכולה לסכן בזיהום מגורם אחר.
• אבחנת המחלה היא בדרך כלל קלינית- ע"פ התסמינים. ניתן להיעזר באבחון הנוגדנים בבדיקת דם (מבחן סרולוגי), זיהוי הנגיף בתרבית או בעזרת זיהוי גנום ה-RNA של הנגיף בשיטת RT-qPCR.

הכתבה השנייה בסדרת הכתבות "בהלת החצבת" תעסוק בסיבוכי מחלת החצבת ובטיפול במחלה.

מקורות וקריאה נוספת לכתבות:

ד"ר יאיר חזקיהו שטיינברג

רופא כללי