בהלת החצבת- חלק ב'

לאחר פרסום הכתבה הראשונה בסדרת "בהלת החצבת" פורסמו מקרים רבים של התפשטות המחלה וביניהם תינוקת בת שנה וחצי שנפטרה ככל הנראה עקב המחלה. נכון לתאריך 25.11.18, יש בישראל בשנת 2018 מעל 2040 מקרים מדווחים, ועוד מקרים רבים שאינם מדווחים.

כתבה זאת היא השנייה בסדרת הכתבות "בהלת החצבת" ותעסוק בסיבוכי מחלת החצבת ובטיפול במחלה.

למי שפספס את הכתבה הראשונה בסדרה המסבירה מהי מחלת החצבת, תסמיניה ודרך האבחון, מומלץ להכנס לקישור הבא: https://bmmil.org/measles-1/

נסקור את הסיבוכים העיקריים לפי מערכות הגוף: מערכת הנשימה, מערכת אף אוזן גרון (אא"ג), מערכת העיכול, סיבוכים אחרים נדירים במערכות השונות וכן הסיבוכים במערכת העצבים (סיבוכים נוירולוגיים).

סיבוכים נשימתיים

דלקת ריאות (pneumonia) היא הסיבה השכיחה ביותר למוות בעקבות מחלת החצבת בילדים, בעיקר מתחת לגיל 5 שנים. דלקת ריאות מופיעה בכ-6% מהחולים במחלת החצבת. היא יכולה להופיע עם דלקת ריאות שכוללת הופעת תאי ענק (giant cell pneumonia) הנגרמת באופן ישיר עקב הדבקה ויראלית או הדבקה חיידקית, שלאחר ההדבקה בחצבת. במצב זה נראה תאי ענק בעלי מספר גרעינים ברקמת הריאה.

החיידק הפתוגן השכיח ביותר שגורם לדלקת ריאות הוא Streptococcus pneumoniae, לאחר מכן Haemophilus influenzae ו-Staphylococcus aureus. וירוסים נפוצים שגורמים לזיהום הם פארא-אינפלואנזה (25% מהמטופלים), אדנו-וירוס (19% מהמטופלים), אך גם CMV, אנטרו-וירוס, שפעת ו-RSV.

באנשים עם פגיעה חיסונית וחשד למחלת החצבת, שאינם מציגים פריחה, כדאי לקחת דגימת ביופסיה מהריאה בכדי להגיע לאבחנה של חצבת. באמצעות הביופסיה ניתן לראות את התמונה הבאה:

חשוב לציין שמטופלים עם פגיעה חיסונית ודלקת ריאות מסוג תאי ענק יכולים להתייצג עם סיבוך אחר של המחלה שגורם לדלקת המוח עקב שקיעה של מרכיבי הוירוס בתאי עצב ותאי גלייה (glia cells).

(MIBE (Measles Inclusion Body Encephalitis

הסיבוך מכונה MIBE או בשמו המלא: Measles Inclusion Body Encephalitis. סיבוך MIBE הינו סיבוך מאוחר יחסית ויתבטא 1-6 חודשים מהחשיפה של הוירוס. בסיבוך MIBE נראה פרכוסים, שינויים במצב המנטלי ותנועות כיווץ לא רצוניות בשרירים (מיוקלונוס).

סיבוכים אחרים שנפוצים בתינוקות וילדים קטנים עם חצבת

דלקת גרון, קנה הנשימה וסימפונות (מחלת croup), דלקת קנה הנשימה (tracheitis; יכול להיות מצב מסכן חיים) וחסימת דרכי נשימה קטנים (bronchiolitis). החומרה הקלינית של סיבוכים אלו לעיתים דורשת הנשמה (אינטובציה) ותמיכה נשימתית עד שהזיהום חולף.

דלקת ריאות קשה בעקבות מחלת החצבת יכולה לגרום לסיבוך קשה שנקרא bronchiolitis obliterans (מוכר גם בשם "ריאת פופקורן" עקב המראה האופייני שדומה לפופקורן בצילום CT של הריאות). מחלת ריאות זו גורמת לדלקת בדרכי הנשימה הקטנים הנקראים סימפונונות (bronchioles). מחלה זו אינה הפיכה ולרוב תדרוש השתלת ריאות.

בנוסף, ידוע שיש קשר בין מחלת החצבת למחלת השחפת. הדבקה בחצבת ידועה כגורם לדיכוי תבחין תגובה עורי לאנטיגן הטוברקולין הטהור (תבחין מנטו/טוברקולין). בעקבות מחלת החצבת, יכולה להיות הפעלה מהירה של שחפת רדומה בריאות של אנשים שנדבקו בעבר בחיידק Mycobacterium tuberculosis.

סיבוכי אף, אוזן גרון (אא"ג)

דלקת אוזן תיכונה חדה (acute otitis media) היא הסיבוך הנפוץ ביותר של חצבת עד גיל 5. כמו כן, ישנם מקרים של דלקת בסינוסים (סינוסיטיס) ודלקת בזיז הפטמתי (דלקת של עצם המסטואיד שמאחורי האוזן או במינוח הרפואי: mastoiditis). דווחו גם מקרים של מורסה של אחורי הלוע (אבצס רטרופרינגיאלי).

סיבוכי מערכת העיכול

שלשולים והקאות הם תסמינים נפוצים של מחלת חצבת חריפה. ניתן לראות גם יצירת תאי ענק המפושטים ברקמת האפיתל במערכת העיכול. כתוצאה מהשלשולים והקאות, ישנם מקרים רבים של התייבשות, בעיקר בפעוטות וילדים קטנים.
דלקת בתוספתן (אפנדציטיס) או כאב בטני יכולים להיגרם בגלל חסימת חלל התוספתן, עקב הגדלת בלוטות לימפה באזור.

סיבוכים אחרים נדירים במערכות שונות

באופן די נדיר, ניתן לראות צורה חמורה של מחלת החצבת המכונה "חצבת דימומית" (hemorrhagic measles) או "חצבת שחורה". מצב זה מתבטא בדימומים עוריים. מצב זה נחשב בד"כ כקטלני.

דלקת בקרנית העין (קרטיטיס) מתבטאת במוקדים מרובים של תאי אפיתל עם נקודות, מצב שחולף לאחר התאוששות מההדבקה ממחלת החצבת.

דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס) הינה סיבוך נדיר של חצבת. דווחו מקרים של סיבוך נלווה בזיהום חיידקי בזרם הדם (בקטרמיה), זיהום בתת עור (צלוליטיס) ותסמונת הלם רעלי (toxic shock syndrome או בקיצור TSS). תסמונת הלם רעלי (TSS) הינה מצב מסכן חיים כתוצאה מרעלן המופרש מחיידקים.

סיבוכים במערכת העצבים (סיבוכים נוירולוגיים)

הסיבוכים שמדאיגים מאוד במחלת החצבת הם הסיבוכים במערכת העצבים (סיבוכים נוירולוגיים), מפני שהסיכוי לתמותה מסיבוכים אלו הוא גבוה.

ישנם שלושה סיבוכים עיקריים נוירולוגיים של חצבת:
1. דלקת המוח במהלך מחלת החצבת.
2. דלקת במוח כתגובה חיסונית לאחר מספר שבועות ממחלת החצבת (ADEM).
3. דלקת טרשתית תת-חריפה של כלל המוח או הצטלקות עם דלקת ברקמת המוח (SSPE)- סיבוך שיכול להופיע לאחר 7 שנים ממחלת החצבת.

אסביר כעת על שלושתם.

דלקת המוח (encephalitis)

דלקת המוח (encephalitis) מתרחשת בכ-1 חולים מתוך 1000 מקרי מחלת החצבת. הדלקת מופיעה לרוב תוך כ-5 ימים מהפריחה (טווח של 1-14 ימים). התסמינים כוללים: חום, כאבי ראש, הקאות, קישיון עורף, פרכוסים, ירידה במצב הכרה; מישנוניות ועד קומה.

חשוב לציין שיכולים להיות גם פרכוסי חום עד כ-3% מהמקרים של חצבת עקב החום הגבוה, מצב שאינו בהכרח קשור לדלקת המוח.

במצבים חמורים הקליניקה מתחילה במהלך הפריחה עם פרכוסים (56% ממקרי דלקת המוח), ישנוניות (46%), קומה (28%) ואי שקט (26%). חשוב לציין שדלקת המוח יכולה להופיע גם ללא פריחת מחלת החצבת.

בדלקת המוח ניתן לראות בנוזל המוח והשדרה (Cerebrospinal Fluid; CSF) עלייה בתאי הדם הלבנים הלימפוציטיים ב-85% מהמקרים (מושג רפואי הנקרא pleocytosis), עלייה בריכוז החלבונים, וריכוז תקין של גלוקוז.
כ-15% מהחולים עם חצבת המפתחים דלקת מוחית מתים כתוצאה מהמחלה.
כ-20-40% מהחולים עם חצבת ודלקת המוח יסבלו מפיגור שכלי, ליקויים מוטוריים וחרשות.

(ADEM (Acute Disseminated Encephalomyelitis

ADEM (או בשם המלא והפחות ידידותי Acute Disseminated Encephalomyelitis)- מחלה אוטואימונית הגורמת לדלקת מפושטת במוח ובחוט השדרה יחד עם פגיעה במעטפת המיאלין של תאי העצב וגורמת להרס החומר הלבן במוח.

סיבוך ADEM מתרחש בכ-1 חולים מתוך 1,000 מקרי מחלת החצבת.

ADEM הוא סיבוך מאוחר יחסית ומסוכן עקב התגובה החיסונית (יכול להיגרם עקב מספר מחלות זיהומיות ולא רק חצבת). סיבוך זה מופיע לרוב תוך 2 שבועות לאחר הפריחה העורית.

תסמיני ADEM

התסמינים כוללים חום, כאבי ראש, קישיון עורף, פרכוסים, שינויים במצב ההכרה כמו בלבול, ישנוניות או קומה. בנוסף, ניתן לראות קשיים בהליכה, תנועות כיווץ לא רצוניות בשרירים (מיוקלונוס), שיתוק גפיים תחתונות או ארבעת הגפיים, איבוד תחושתי, איבוד שליטה על מתן שתן וצואה וכאבי גב. ממצאי ה-CSF דומים לממצאים בדלקת המוח.
כ-10-20% מחולי חצבת עם ADEM ימותו מסיבוך זה, לעומת 7% תמותה מ-ADEM מסיבות אחרות שאינן חצבת.
באופן דומה לסיבוך דלקת המוח, החולים ששורדים עלולים לסבול מהפרעות התנהגות, פיגור שכלי ואף אפילפסיה.

חשוב לציין כי דלקת המוח ו-ADEM שכיחים יותר במתבגרים ובמבוגרים מאשר בילדים.

באנשים ללא דיכוי חיסוני שני סיבוכים אלו מתרחשים לאחר ההדבקה, ומתווכים על ידי מערכת החיסון. הם אינם תוצאה ישירה שנגרמת מוירוס החצבת. עדות לכך היא העלייה בתאי הדם הלבנים ב-CSF (נוזל המוח והשדרה).
זאת בשונה ממטופלים עם פגיעה חיסונית, בהם הנזק נגרם מפגיעה ישירה במוח על ידי הוירוס ולכן יסבלו ממחלה פרוגרסיבית ותמותה באופן כמעט וודאי.

במטופלים עם פגיעה חיסונית, דלקת המוח עקב חצבת יכולה להיות תת קלינית ותתבטא מאוחר בין 1-10 חודשים, בעיקר בחולי AIDS, ממאירויות (לימפורטיקולריות) ודיכוי חיסוני. התסמינים כוללים פרכוסים, תנועות כיווץ לא רצוניות בשרירים (מיוקלונוס), ערפול חושים (stupor) וקומה.

בביופסיות מרקמת המוח ניתן למצוא הצטברויות של חומרים תוך תאיים, מעטפות רבות של הנגיף ואנטיגנים ויראליים הנמצאים ברקמת המוח- ממצאים אלו מצביעים על מעורבות הנגיף בדלקת המוח.

כזכור, הסיבוך של דלקת ריאות עם תאי ענק, יכול לגרום לסיבוך (MIBE (Measles Inclusion Body Encephalitis- שקיעה של מרכיבי הוירוס בתאי עצב ובתאי גלייה.

(SSPE (Subacute Sclerosing Panencephalitis

SSPE או בשם המלא והפחות ידידותי Subacute Sclerosing Panencephalitis  או בעברית דלקת טרשתית תת-חריפה של כלל המוח. SSPE הינו מצב תת אקוטי שכולל הצטלקות (סקלרוזיס) ודלקת רקמת המוח. כתוצאה מכך, יש תמותה משמעותי באופן כמעט וודאי.

מדובר על סיבוך מתמשך עם התחלה מאוחרת, בדרך כלל לאחר 7-10 שנים ממחלת החצבת.  

הסיבה ל-SSPE אינה לגמרי ברורה. ככל הנראה מתרחשת עקב הדבקה מתמשכת עם וירוס החצבת שמשתנה בתוך תאים במערכת העצבים המרכזית במשך מספר שנים.
לאחר 7-10 שנים הוירוס מצליח לרכוש שוב את יכולת התקיפה (וירולנטיות) ותוקף את התאים במערכת העצבים ש"הגנו" על הוירוס. הדבקה איטית מנגיף החצבת גורמת לדלקת ומוות תאי במערכת העצבים המרכזית ומובילה לתהליך וודאי של ניוון המוח (תהליך נוירודגנרטיבי).

SSPE הינו סיבוך נדיר ובדרך כלל מתאים להיארעות מחלת החצבת בכל האוכלוסייה.

היארעות SSPE בארה"ב בין שנת 1960 לשנת 1974 הייתה 8.5 מקרים למיליון מקרי חצבת. בשנות ה-80 הקצב דעך ל-0.06 מקרים למיליון מקרי חצבת, במקביל לירידה במספר מקרי החצבת כתוצאה ממתן החיסונים. בין השנים 1989-1991, במהלך ההתפרצות המחודשת של חצבת בארה"ב, הסיכון עלה ל-100-200 מקרים למיליון מקרי חצבת.

בין השנים 1956 לשנת 1982 היו סה"כ 634 מקרים של SSPE שדווחו בארה"ב. לאחר שנת 1982 מדובר על כ-5 מקרים בשנה בארה"ב, וכ-2-3 מקרים בשנה בשנות ה-90. בין השנים 1995 לשנת 2000, הייתה עלייה בקצב של SSPE. בשנת 2000 היו 13 מקרים בשנה. 9 מתוך 13 מקרים אלו התרחשו במטופלים שנולדו מחוץ לארה"ב. מצב זה נגרם ככל הנראה עקב עלייה בהיארעות לחצבת בין השנים 1989-1991.

למרות שגיל ההתחלה של SSPE נע בין שנה ועד 30 שנים, המחלה הינה בעיקר של ילדים ומתבגרים, לרוב מתחת לגיל 20.

חצבת בגיל צעיר מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות של SSPE: 50% מהמטופלים שהציגו SSPE נדבקו בחצבת לפני גיל 2, וכ-75% מאלו עם SSPE נדבקו בחצבת לפני גיל 4.

במחקר שבוצע בקליפורניה בין השנים 1998-2015, בילדים מתחת לגיל 5 נמצא סיכון של 730 מקרים מתוך מיליון (1:1367) וסיכון של 1640 מקרים מתוך מיליון (1:609) בתינוקות בני פחות משנה.
נמצא שזכרים הינם בסיכון כפול מאשר נקבות, ונמצאו יותר מקרי SSPE באזורים כפריים מאשר עירוניים.

חשוב לציין שסיבוך SSPE תואר באנשים ללא היסטוריה של מחלת חצבת, אלא חשיפה רק לחיסון כנגד הוירוס.

עם זאת, בחלק ממטופלים אלו נגיף החצבת מסוג זן הבר (לא הנגיף המוחלש של החיסון) נמצא ברקמת המוח שלהם – דבר שמצביע על מחלת חצבת תת קלינית קודמת שממנה סבלו שגרמה ל-SSPE, ולא החיסון.
לפי המרכז לבקרת מחלות בארה"ב (CDC), הסיכון ל-SSPE בקרב חולים עם הדבקה טבעית גבוה לפחות פי 12 מהסיכון ל-SSPE בקרב מתחסנים.

כפי שציינו מקודם, המנגנון של SSPE עדיין אינו לגמרי ברור.

פקטורים שנראים מעורבים במחלה כוללים נגיפי חצבת פגומים ואינטראקציה עם מרכיבים פגומים של מערכת החיסון או מרכיבי מערכת החיסון שאינם בשלים. במטופלים עם SSPE, נמצא שהוירוס שבודד מרקמת מוחם היה חסר חלבון מבני 1 מתוך 6 חלבונים החשובים לנגיף. החלבון שחסר נקרא חלבון המטריקס (מכונה חלבון M).

חלבון M אחראי להרכבת הוירוס, הכוונת הוירוס והתאמת כיוונו להנצה (budding) ויציאתו מהתא במהלך שלב שכפול הוירוס. וירוס לא בשל יכול להישאר בתא ויכול להישמר בתאי עצב (נוירונים) למשך תקופות ארוכות.

העובדה שרוב המטופלים עם SSPE נחשפו לנגיף החצבת בגיל צעיר מצביעה על אי בשלות מערכת החיסון. בנוסף, נמצא שהמיקום התוך תאי של הוירוס "מגן" עליו מפני מערכת החיסון; בעיקר מפני הנוגדנים ומרכיבים חיסוניים אחרים הנמצאים מחוץ לתאים (מערכת הומוראלית).

שלבי SSPE

סיבוך SSPE מתחיל כמעט תמיד 7-13 שנים לאחר הדבקה ראשונית במחלת החצבת. נהוג לחלק את SSPE ל-4 שלבי מחלה:

א. השלב הראשון

משכו נע בין שבועות ועד שנים. בשלב זה ניתן לצפות בשינויים מזעריים בהתנהגות ובאישיות או בביצועים בבית הספר שיכללו תשישות עד אי שקט, ירידה בקשב וריכוז, אופי מתפרץ והתנהגות מוזרה.

השלב הראשון ההתחלתי לעיתים לא מזוהה בגלל שהוא קצר והתסמינים מזעריים. חום, כאבי ראש, וסימנים של דלקת המוח אינם קיימים בשלב זה.

ב. השלב השני

משכו נע בין 3 עד 12 חודשים. ניתן לראות תנועות כיווץ לא רצוניות נרחבות בשרירים (מיוקלונוס נרחב) שמקביל לתהליך דלקתי נרחב במבנים עמוקים במוח, כולל הבזאל גנגליה (Basal Ganglia- נקראים גם גרעינים בזאליים. הינם אזורים החשובים לבקרת תנועה, הרגלי למידה, הכרה ורגש).

תנועות לא רצוניות ומיוקלונוס חוזרני מתחילים בקבוצת שרירים אחת, אך גורמים לעוויתות נרחבות המערבות שרירים שונים (אקסיאליים ואפנדיקולריים). בדרך כלל נראה עוויתות כל 5-10 שניות. בשלב זה נראה גם התחלה והחמרת דימנציה.

ג. השלב השלישי

התנועות הלא רצוניות (מיוקלונוס) נעלמות ומוחלפות בתנועות כוריאה (התכווצות שרירים נודדת שנראית כמעין ריקוד) עם סיבובים והתפתלויות בשרירים, חוסר יכולת תנועה, עוויתות חוזרניות וסיבוביות המזכירות רעד (דיסטוניה).

שלב זה יכול להתבטא או ברפיון או בקישיון בצורת צינור עופרת שגורם להרס מרכזים עמוקים במוח בבזאל גנגליה (קישיון בצורת צינור עופרת ניתן לראות גם במחלת פרקינסון שגם בה נפגע האזור בזאל גנגליה).
התפיסה וההכרה של המטופל מתדרדרת עד כדי דמנציה קשה, ערפול חושים (stupor) וקומה.

ד. השלב הרביעי

בשלב הרביעי המטופל במצב צמח (וגטטיבי). נגרם איבוד פעילות של המרכזים הקריטיים במוח הנחוצים לפעילות הנשימתית, איבוד היכולת לשמירה על קצב הלב ולחץ הדם.

תמותת המטופל תגרם בדרך כלל בשלב הרביעי, אך יכולה לקרות בכל אחד מהשלבים.

קצב החמרת מחלת SSPE היא משתנה. ניתן לראות ש-4 השלבים הקליניים של SSPE יכולים להופיע באופן חריף, תת-חריף, או כרוני-פרוגרסיבי. כך שמטופל יכול להישאר למשך זמן ממושך על אחד מהשלבים או לעבור ולהתקדם מהר לשלב הבא. חלק מהשלבים יכולים לחזור על עצמם. חשוב לציין שיכולים להיות פרכוסים בכל אחד מהשלבים.

איך מאבחנים SSPE?

אבחנת SSPE יכולה להתבצע ע"י תיעוד של ממצאים קליניים מתאימים ולפחות ע"י ממצא אחד מתאים מהבאים:

1. רמה גבוהה של חלבונים ושל נוגדן כנגד חצבת בנוזל המוח והשדרה (CSF). בדיקת נוזל ה-CSF תחשוף תאים תקינים, אך רמה גבוהה של נוגדנים מסוג IgG וגם IgM במיהול שמעל 1:8.
2. ממצא מתאים ואופייני ב-אֶלֶקְטְרוֹאֶנְצֶפָלוֹגְרָם (EEG). לרוב EEG יהיה תקין בשלב הראשון של SSPE.בשלב השני (המיוקלוני) ניתן לראות 2-3 התפרצויות גלי דלתא עם קומפלקסים של מתח גבוה (300-1500 µV) כל שניה וגם גלים חדים. הקומפלקסים האלו נמשכים 0.5-3 שניות ומתרחשים כל 3-20 שניות. לאחר כל קומפלקס נצפה לראות תבנית שטוחה. תבניות אלו אופייניות ל-SSPE, אך ככל הנראה אינן סימן פתוגנומוני (ייתכן שניתן לראות תבניות אלו גם במצבים רפואיים אחרים).
   EEG לא תקין יכול להיראות גם בשלב השלישי והרביעי של SSPE.

3. היסטולוגיה- חתך מרקמה אבחנתית עם בידוד של הוירוס או אנטיגן של הוירוס מתוך רקמת המוח המושגת מביופסיה של החולה או בניתוח שלאחר המוות.
   כיום, לקיחת ביופסיה מרקמת המוח אינה מבוצעת בשגרה כאבחנה ל-SSPE בחולי חצבת.

מה ניתן לראות בהדמיית המוח ב-SSPE?

טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הראש תציג ניוון של המוח והצטלקויות, אך טכניקה זאת אינה אבחנתית ל-SSPE. תוצאות דימות תהודה מגנטית (MRI) של מוח החולה יכולות להיראות כתקינות.

במחקר בודד בוצע שימוש בשיטת דימות מתקדמת וחדשנית בשם PET-MRS שבעזרתה הודגמו פגיעות משמעותיות בתפקוד. מדובר על טכניקת ספקטרוסופיית תהודה מגנטית יחד עם טומוגרפיית פליטת פוזיטרון עם הסמן הרדיואקטיבי FDG או בשמו המלא: 18-פלורו-דאוקסי-גלוקוז.
בישראל ישנו מכשיר PET-MRI אחד בלבד באסותא רמת החייל בתל אביב, נכון לשנת 2018.

ייתכן ושימוש בטכניקה PET-MRS יכול לעזור לאבחן את סיבוך ה-SSPE בשלבים המוקדמים ויכול לשמש ככלי להערכת תפקוד אזורי המוח (בעוד שממצאי MRI רגיל יהיו כנראה תקינים).

מה עושים כשיש SSPE?

הטיפול בחולי SSPE הוא לרוב מתן תמיכה ראשונית ודומה לטיפול שניתן למטופלים עם מחלות ניווניות של מערכת העצבים (מחלות נוירודגנרטיביות).

ניסויים קליניים עם Isoprinosine עם או ללא interferon מצביעים על הטבה (קצב הפוגת מחלה של 30-34%) בהשוואה אל מטופלים ללא טיפול (קצב הפוגה ספונטנית של 5-10%).
זוהה שטיפול ב-carbamazepine בעל הטבה משמעותית בשליטה על תנועות הכיווץ הלא רצוניות בשרירים (מיוקלונוס) בשלבים המוקדמים של המחלה.

לבסוף, כל החולים מתים כתוצאה מסיבוך SSPE.

לרוב התמותה היא תוך 1-3 שנים מתחילת SSPE, ולרוב מתים מזיהום או עקב איבוד של מנגנוני בקרה עצמית.

מניעת SSPE תלויה במניעה ראשונית של הדבקה במחלת החצבת בעזרת חיסונים.

המהלך הקשה והקטלני של SSPE מדגיש את חשיבות הצורך בחיסון כנגד חצבת, לא רק עבור מניעת חצבת, אלא גם עבור מניעת הסיבוכים הנוירולוגיים ובפרט הסיבוך הנוירולוגי SSPE הקשה.

כעת, לאחר שתארתי את כלל הסיבוכים של מחלת החצבת, נתאר מספר מקרים מיוחדים הקשורים לחצבת.

מצבים המגבירים את הסיבוכים

ישנם מספר גורמים שיכולים להגביר את הופעת הסיבוכים של מחלת החצבת, ביניהם גיל צעיר או מבוגר, תת תזונה ופגיעה במערכת החיסון.

תחלואה ותמותה מחצבת הינה גדולה בקרב ילדים מתחת לגיל 5 (ובעיקר מתחת לגיל שנה) ובמבוגרים מעל גיל 20. במדינות מתפתחות, ישנו קצב תמותה גבוה יותר עקב התקהלות אנשים, וככל הנראה בגלל חשיפה למנות תרכיב הנגיף (inoculum) גדולות יותר.

תת תזונה ורטינול (ויטמין A)

תת תזונה חמורה בילדים גורמת לפגיעה בתגובה החיסונית ולכן ישנם יותר מקרי תחלואה ותמותה עקב מחלת החצבת.
רמות נמוכות בדם של רטינול (ויטמין A1) בילדים עם חצבת, קשורות ליותר מקרי תחלואה ותמותה במדינות מתפתחות, אך גם נמצא קשר זה בארה"ב.

בנוסף, הדבקת חצבת מפחיתה את ריכוז הרטינול בדם, לכן מקרים תת קליניים עם ריכוז נמוך בדם של רטינול (היפו-רטינולמיה) יכולים להיות קשורים למחלת חצבת סימפטומטית.

הדבקה במחלת החצבת בחולים עם פגיעה חיסונית נמצאה קשורה לעלייה גבוהה בתחלואה ובתמותה. בקרב מטופלים שנדבקו בחצבת וידועים כסובלים ממחלה ממאירה, ניתן לראות ב-58% מהמקרים דלקת ברקמת הריאה (פנוימוניטיס) וב-20% דלקת המוח.

חצבת במהלך ההיריון

חצבת במהלך ההיריון קשורה לקצב תחלואה ותמותה אמהית גבוהה יותר. בנוסף גורמת לסיבוכים בעובר: משקל עובר נמוך, הפלת העובר, לידת עובר מת, ופגמים מולדים ב-3% מהלידות החי.

חצבת מולדת מוגדרת כהופעה של פריחת חצבת תוך 10 ימים מהלידה. חצבת הנרכשת לאחר הלידה מוגדרת כפריחה שמופיעה תוך 14-30 ימים מהלידה. 

הטיפול בחצבת

הטיפול במחלת החצבת הוא בעיקרו תמיכתי. נמצא שטיפול אנטי-ויראלי אינו יעיל בטיפול במחלת החצבת.

עיקרי הטיפול הם: שמירה על מאזן הנוזלים של המטופל, רמת החמצון בדם, ונוחות המטופל.

ניתן להשתמש בנוגדי חום לצורך בקרת הטמפרטורה ולנוחות המטופל. למטופלים עם פגיעה במערכת הנשימה, אספקת חמצן ולחות לדרכי הנשימה יכולות לעזור. כשל נשימתי עקב דלקת ריאות או דלקת גרון קנה הנשימה והסימפונות (croup) יכולה להוביל לצורך בתמיכה נשימתית והנשמה.

ברוב המקרים, מתן נוזלים דרך הפה זאת דרך אפקטיבית בכדי למנוע התייבשות, אך במצבים חמורים מטפלים במתן נוזלים דרך הוריד (IV).

מטפלים באנטיביוטיקה בעת עדות לזיהום חיידקי כמו בדלקת ריאות או בדלקת של האוזן התיכונה. כיום אין אינדיקציה למתן טיפול מניעתי (פרופילקטי) אנטיביוטי.

ניתן לטפל בסיבוכים אחרים כגון פרכוסים וכשל נשימתי.

הדבקה במחלת החצבת במטופלים עם פגיעה חיסונית היא בעלת סיכון גבוה לתמותה.

Ribavirin

נמצא ש-Ribavirin הינו פעיל כנגד נגיף החצבת בניסויים במבחנות (in vitro). המרכיב Ribavirin הינו אנלוג לגואנוזין (נוקלאוטיד) המשמש לעצירת יצירת RNA נגיפי.

Ribavirin יכול לשמש כיום לטיפול במחלות ויראליות אחרות, ביניהן RSV וצהבת מסוג (C (HCV. מספר דיווחים של טיפול ב-ribavirin עם או ללא מתן נוגדנים כנגד חצבת דרך הוריד הצביעו על הטבה חלקית במספר מטופלים עם חצבת. עם זאת, אין ניסויים קליניים מסודרים שבוצעו ובנוסף ribavirin אינו רשום במדינות רבות (ביניהן ארה"ב) כטיפול נגד חצבת.
בטיפול עם Ribavirin נהוג לתת מינון של 15-20 מ"ג לק"ג ליום, המחולק ל-2 מנות ביום. משך הטיפול הינו בין 5-7 ימים ונקבע על פי המצב הקליני של המטופל (סימפטומים נשימתיים וממצאים בצילום חזה).
מהסיבות המתוארות לעיל, נהוג לשקול טיפול ב- Ribavirin בילדים מתחת לגיל שנה, ילדים עד גיל שנה עם דלקת ריאות ותמיכה נשימתית, ומטופלים עם דיכוי חיסוני קשה.

ויטמין A (רטינול)

חסר בויטמין A בילדים במדינות מתפתחות ידוע כקשור לעלייה בתמותה ממגוון מחלות זיהומיות כולל חצבת.

בארה"ב, מחקרים בשנות ה-90 הראו ש-22-72% מהילדים שחלו במחלת החצבת היו בעלי רמה נמוכה של רטינול (ויטמין A1).

בנוסף, מחקר בודד הדגים קשר הפוך בין רמת הרטינול לחומרת המחלה; הכוונה לכך שרמה נמוכה של רטינול נמצאת כקשורה לחומרת מחלה גבוהה, ורמה גבוהה של רטינול- חומרה נמוכה. מספר מחקרים שבדקו טיפול בויטמין A במדינות מתפתחות ובארה"ב הדגימו ירידה בתחלואה ותמותה מחצבת.

בנוסף, נזכיר שמחלת החצבת מפחיתה את ריכוז ויטמין A1 (רטינול). לכן, ויטמין A הינו טיפול מוכר שניתן לכל המטופלים עם חצבת קשה וכך מפחיתים את הסיכון לתחלואה ולתמותה.

ע"פ המלצות ארגון הבריאות העולמי (WHO) יש לתת את ויטמין A לכל החולים בחצבת קשה. במקרים לא קשים, עדיין ממליצים לתת ויטמין A במחלת חצבת חריפה, למרות שנמצא קשר חלש (דרגה 2B).

הטיפול ניתן פעם ביום למשך יומיים בריכוז של 200,000 יחידות בינלאומיות (בקיצור: IU או יחב"ל) לבני שנה ומעלה, 100,000 IU לפעוטות בגיל 6 ועד 11 חודשים, 50,000 IU בתינוקות הקטנים מגיל 6 חודשים. בילדים עם סימנים וסימפטומים של חסר בויטמין A (למשל כתמים בלחמית העין הנקראים bitot's spots), נהוג לתת מנה שלישית של טיפול לאחר 2-6 שבועות ממתן המנה השנייה.

שימוש בנוגדנים (חיסון סביל)

טיפול נוסף וחשוב כולל את השימוש בנוגדנים (חיסון סביל) מניעה שלאחר חשיפה לחצבת (postexposure prophylaxis או בקיצור PEP)- על שיטת טיפול זו נרחיב בכתבה הבאה.

התמותה במחלת החצבת

באמצעה המאה ה-20, תמותה מחצבת בארה"ב הייתה בין 2,000 ל-10,000 מקרים בשנה או בערך 10 מתים מתוך 1,000 מקרי חצבת (1% נפטרים).

בעזרת שיפור במערכות הבריאות וטיפול אנטיביוטי, תזונה טובה יותר, וירידה בהתקהלות והצטופפות החולים, חלה ירידה ל-1 מקרי תמותה מתוך 1000 מקרי חצבת (0.1% נפטרים).

בין השנים 1982 ל-2002, המרכז לבקרת מחלות בארה"ב (ה-CDC) העריך שהיו 259 מקרי תמותה עקב מחלת החצבת בארה"ב עם יחס של 2.5-2.8 מקרי תמותה לכל 1,000 מקרי חצבת.

במקרי התמותה, הסיבוכים הנפוצים שנמצאו היו דלקת ריאות ודלקת המוח, ומצבים של פגיעה חיסונית זוהו ב-14-16% מהמקרים. בשנת 2011, דווחו 222 מקרי חצבת בארה"ב, מתוכם 70 (32%) אושפזו בבית חולים, כולל 17 (24%) עם שלשולים, 15 (21%) עם התייבשות, ו-12 (17%) עם דלקת ריאות. בשנה זאת לא דווחו מקרי דלקת המוח או תמותה.

המניעה של מחלת החצבת

כזכור, חולי חצבת מפיצים את נגיף החצבת לאחר 7 ימים מההדבקה שלהם ועד 4-6 ימים לאחר הופעת הפריחה.

החשיפה של אנשים בריאים לחולים עם חצבת צריכה להימנע בתקופה זאת. מומלץ להימנע מחשיפה למשך שבין 5 ועד 21 ימים. גם אלו שהיו בריאים ולא מחוסנים, אך נחשפו לחולי חצבת וחוסנו עד 72 שעות, רצוי להרחיקם למניעת הפצת המחלה.

חולים שנשארים בביתם, צריכים להישאר בבידוד עד למשך של כ-4-6 ימים לאחר הופעת הפריחה.

בבתי חולים, צריכים להינקט אמצעי זהירות מתאימים (כלליים ונשימתיים/אווירני). מטופלים מדוכאי חיסון עם חצבת מפיצים את הוירוס במשך כל שלבי המחלה, כך שבידוד שלהם צריך להיות לאורך כל המחלה.

עיקר המניעה היא בעזרת מתן החיסונים כנגד חצבת!

לסיכום

• כ-30% ממקרי מחלת החצבת יציגו סיבוך אחד או יותר.
• שלשולים הם הסיבוך הנפוץ ביותר במחלת החצבת, כ-8% מהמקרים.
• דלקות אוזניים שכיחות יותר בילדים צעירים מתחת לגיל 5.
• רוב התמותה במחלת החצבת נגרמת עקב סיבוך של דרכי הנשימה או דלקת המוח. 
• ישנם סיבוכיים במערכות הגוף השונות: מערכת הנשימה, אך אוזן גרון (אא"ג), מערכת העיכול, סיבוכים שונים נדירים וסיבוכים נוירולוגיים.
• דלקת המוח (encephalitis) מופיעה בזמן מחלת החצבת ומתרחשת בכ-1 מתוך 1000 חולי חצבת (0.1%) עם תמותה של כ-15%. עד 40% יכולים לסבול מפיגור שכלי, ליקוי מוטורי וחרשות. 
• הסיבוך ADEM) Acute Disseminated Encephalomyelitis) הכולל תגובה אוטואימונית של הגוף ומתבטא כשבועיים לאחר הפריחה העורית. מתרחש בכ-1 מתוך 1000 חולי חצבת (0.1%) עם תמותה של כ-20%.
• דלקת המוח ו-ADEM שכיחים יותר במתבגרים ובמבוגרים.
• הסיבוך SSPE) Subacute Sclerosing Panencephalitis) כולל תגובה מאוחר בדרך כלל 7-10 שנים לאחר מחלת החצבת. לבסוף, כל החולים מתים כתוצאה מסיבוך SSPE.
• הסיכון לסיבוך SSPE גדול לפחות פי 12 בחולי חצבת לעומת החיסון כנגד חצבת.
• רמות נמוכות בדם של רטינול (ויטמין A1) בילדים עם חצבת, קשורות ליותר מקרי תחלואה ותמותה. בנוסף, הדבקת חצבת מפחיתה את ריכוז הרטינול בדם.
• חצבת במהלך ההיריון קשורה לקצב תחלואה ותמותה אמהית גבוהה יותר. בנוסף גורמת לסיבוכים בעובר.
• הטיפול במחלת החצבת הוא בעיקרו תמיכתי. ע"פ המלצות ארגון הבריאות העולמי (WHO) יש לתת את ויטמין A לכל החולים בחצבת קשה. במחלת חצבת חריפה שאינה קשה, גם נהוג לתת ויטמין A, אך מדובר בקשר חלש (2B).
• הסיכון לתמותה מחצבת עומד על כ-1 מקרי תמותה מתוך 1000 מקרי חצבת (0.1%).
• חולי חצבת צריכים להישאר בבידוד נשימתי בד"כ עד 4-6 ימים לאחר הופעת הפריחה.
• עיקר המניעה היא בעזרת מתן החיסונים כנגד חצבת!

הכתבה השלישית בסדרת כתבות "בהלת החצבת" תעסוק במניעת המחלה, החיסונים כנגד חצבת (פעיל וסביל).

מקורות וקריאה נוספת לכתבות:

ד"ר יאיר חזקיהו שטיינברג

רופא כללי